Efraín Benzaquen es médico de la UBA desde 2003. Es especialista en medicina del trabajo y cursó una Maestría en Salud Pública. Fue director de Prestaciones Médicas del PAMI Capital durante el gobierno de Néstor Kirchner. Fue secretario de Extensión Universitaria y secretario general de la Facultad de Medicina de la UBA.
En un reportaje concedido a Claves de la Historia, el médico sanitarista Efraín Benzaquen nos cuenta cómo se inició la salud pública en la Argentina, el importante rol del Dr. Ramón Carrillo, de los trabajadores organizados en la creación y consolidación de las obras saociales, en qué nos parecemos y en qué nos diferenciamos de los países hermanos de la Patria Grande y cuáles son, a su entender, los desafíos que hoy tenemos por delante.
Benzaquen fue profesor titular interino de sanitarismo en la carrera de Fonoaudiología y actualmente es jefe de Trabajos Prácticos del Departamento Salud Pública de la mencionada universidad. Este médico santafesino de 40 años ha sido presidente del Centro de Estudiantes de Medicina de la UBA durante el año 1999 y desde entonces trabaja en salud preventiva en las villas más humildes de la Ciudad de Buenos Aires.
–¿Cómo comenzó a organizarse la salud pública en nuestro país?
–Quizás el primer hecho que implicó un esfuerzo conjunto de la sociedad y el Estado para abordar un problema de salud en nuestro territorio, por entonces virreinato, fue en 1805 cuando se comenzó la primera campaña de vacunación antivariólica. Por un lado se dice que un tal Antonio Machado Carvalho llegó desde Río de Janeiro hasta Montevideo acompañado por algunas mujeres negras a las que había vacunado. Desde allí habría enviado al virrey los elementos necesarios para comenzar a inmunizar a la población y que posteriormente se trasladaría a Buenos Aires trayendo un niño negro en el cual la vacuna había prendido exitosamente. Otros sostienen que fue Miguel O’Gorman quien administró las primeras dosis de la vacuna trayendo de Francia al Dr. Francisco Balmis acompañado de vacas inoculadas con la enfermedad, con las cuales se preparaba el suero que se inyectaba a los pacientes. De todas formas está claro que O’Gorman, quien fuera el primer director oficial del Protomedicato, fue el encargado de poner en marcha los mecanismos para la replicación de la vacuna.
–¿Por qué considera este hecho como el fundacional de la salud pública argentina?
–La viruela causaba estragos en la población americana. Distintas estimaciones afirman que entre un 50 y un 90% de los habitantes originarios fallecieron por esta enfermedad. Siempre es difícil elegir un punto de comienzo en la historia, esta campaña involucraba al Estado y a la sociedad civil en su conjunto para realizar tareas de prevención específica de una enfermedad y lograron una fortísima disminución de la mortalidad por esta causa. Además no eran acciones referidas a la curación de una persona sino que se planteaba ir a buscar a las personas sanas para que conserven su salud. Todo esto, sumado al impacto realmente positivo que fue teniendo la vacunación hasta llegar a la erradicación mundial de la viruela, lo convierten sin dudas en un hecho importantísimo que bien podríamos tomar como fundacional. No quisiera dejar de mencionar la gran labor desarrollada por el deán Saturnino Segurola, quien es reconocido por ser el principal promotor de la inmunización antivariólica y a quien se le atribuye un simpático verso que nos cuenta de sus valores y objetivos: “(...) porque la inoculación/ produce palpablemente/ un beneficio a la gente/ y un aumento a la Nación./ Al pobre infeliz, al rico,/ al plebeyo, al ciudadano,/ al gaucho, al artesano,/ el mismo virus aplico:/ para mí ninguno es chico,/ a todos estimo y quiero,/ no pospongo ni prefiero/ a Julia por Enriqueta/ y, en fin, pongo la lanceta/ en el que llega primero.” Es importante citarlo porque en él se encierran los valores señeros del pensamiento sanitarista, basados en la búsqueda del bien común, sin fines de lucro y en beneficio de la Nación en su conjunto.
–Mencionó a médicos provenientes de Europa, podría contarnos cómo se empezaron formar los profesionales de la salud en nuestro país.
–Existía desde 1777 un Protomedicato sin aprobación real que comienza a ordenar muchas cosas. Entre ellas, el reconocimiento de títulos y las pruebas de competencia que debían rendir quienes pretendían ejercer lo que se denominaba el arte de curar. En 1780, se oficializa el Protomedicato y recién en 1801 se crea en su seno la primera escuela de medicina de Buenos Aires, que pasa a funcionar en su sede del barrio de San Telmo. Ese mismo año comenzaron sus estudios quince aspirantes, entre los que se destaca el nombre de Francisco Cosme Argerich, quien sirviera como médico durante las Invasiones Inglesas ya que su graduación en justamente en 1806. Este médico sería luego profesor, cuando la citada escuela se convierta en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1821. Es interesante destacar que el número de inscriptos en los años siguientes fue muy bajo e incluso en 1807 no hubo quien ingresara a la carrera, ya que los nuevos graduados tenían obligación de servir en el ejército, y esto no resultaba atractivo para los jóvenes de las clases acomodadas que podían acceder a la educación. Por otra parte, la primera Escuela de Enfermería fue creada en 1886 por Cecilia Grierson, mientras era estudiante de medicina, en la Casa de Aislamiento (actual Hospital Muñiz). En el contexto de una epidemia de cólera, Grierson considera necesario formar auxiliares de los médicos y comienza con la empresa, que recién será reconocida oficialmente en 1891 cuando es transformada en Escuela Municipal de Enfermería. Asimismo en 1890 había fundado la Escuela de Enfermería del Hospital Británico, poco tiempo después de convertirse en la primera médica argentina en 1889.
–¿Cómo fue la epidemia de cólera y que medidas se tomaron?
–Es una pregunta interesante porque el cólera fue una más de todas las tragedias políticas, económicas y humanas que nos trajo a los latinoamericanos la guerra contra el Paraguay. Aquel lamentable genocidio que algunos preferimos llamar guerra de la triple infamia. Aparentemente un barco procedente del Brasil trajo la temible bacteria en 1867. Primero alcanzó en Paso de la Patria al campamento de los aliados, donde causó casi 4000 muertos. Para mayo ya había llegado a Paso Pocú, donde se encontraba el mariscal Francisco Solano López, quien habría adquirido la enfermedad y según cuentan revirtió su profunda deshidratación comiendo sandía. El cólera se extendió a las ciudades de Rosario, donde causó casi 500 muertos, y a Buenos Aires donde produjo 1653 defunciones. Para fines de ese año y comienzos del siguiente, el brote se había expandido a Entre Ríos, Córdoba, Corrientes, San Juan y Santiago del Estero.
A partir de esto se creó el primer sistema de agua corriente y se establecieron políticas de aislamiento de los enfermos. Se fundó el Consejo de Higiene (1869) y se organizó la Junta de Sanidad Nacional. Ese año el presidente y el secretario del Consejo de Higiene, los doctores Luis María Drago y Leopoldo Montes de Oca, formularon una propuesta de Reglamento de Policía Sanitaria Marítima para la República Argentina con el cual se apuntaba a establecer barreras preventivas ante las epidemias. Lamentablemente todas estas medidas fueron más declarativas que reales. Ya por ese entonces la formación y la práctica médica se orientaban más a curar enfermedades que al cuidado de la salud del pueblo sano. Tanto es así que el cólera volvió en 1872 en un barco genovés que fue aceptado en el puerto de Buenos Aires a pesar de haber sufrido 22 muertes durante su travesía. Posteriormente, en 1874, se realizó una conferencia entre Brasil, Uruguay y Argentina para evitar el arribo de epidemias ultramarinas. Y comenzaron a aplicarse algunos de los postulados con más eficiencia pero los resultados no fueron todo lo bueno que se esperaba. De todas formas se estableció una autoridad sanitaria en el puerto que daba patente “limpia” o “sucia” a los barcos y establecía las cuarentenas. A pesar de ello el cólera regresó en 1886 debido a deficiencias del propio sistema y de su aplicación. Para ese entonces la aldea porteña contaba con algunos servicios de agua y cloacas, la Casa de Aislamiento, médicos y estudiantes de medicina y las flamantes estudiantes de enfermería que pudieron contener mejor la situación disminuyendo el número de muertos. Pero la infección se propagó hacia el interior del país donde fue peor que en otras oportunidades. Sólo en Rosario, que por entonces contaba con 50.000 habitantes, se produjeron más de 1000 decesos. Posteriormente hubo un último brote en 1894 y 1895.
–¿Cómo fue que se empezaron a desarrollar los hospitales públicos en la Argentina?
–Los primeros hospitales pertenecían a las órdenes religiosas. En 1816, se clausura el Hospital de Santa Catalina y se pasan los pacientes al de Residencia desplazando a los padres betlemitas de la administración. Este hecho constituyó la creación del primer hospital público civil en manos del Estado. Un año antes se había inaugurado el Hospital Militar de Santa Fe. Durante la década de 1840 también se crearon los hospitales de la comunidad británica y francesa. A medida que iba cambiando la concepción de la organización sanitaria las instituciones se fueron transformando. Así la Casa de Niños Expósitos, que se hacía cargo de los niños abandonados, generalmente en casas pudientes y en iglesias, se convierte en luego en hospital en 1905 (actualmente Pedro de Elizalde); la Casa de Aislamiento pasa a ser el Hospital Muñiz, etcétera.
Obviamente hay un antes y un después en la historia de la salud pública argentina desde la asunción del peronismo y el nombramiento del Dr. Ramón Carrillo como secretario de Salud en 1946 y elevando la estructura a rango de ministerio y designándolo ministro en 1949.
–¿Qué nos puede contar del Dr. Ramón Carrillo?
–Ramón Carrillo fue a la salud pública lo que Sarmiento fue a la educación. Nació en Añatuya, Santiago del Estero, el 7 de marzo de 1906, y fue compañero de Homero Manzi en la escuela primaria. Eso los vinculó más tarde con el grupo de FORJA, que gestó la expresión más alta del pensamiento nacional desde 1935 hasta la asunción del peronismo al cual se sumaron. La historia de Carrillo es la historia de un héroe y un mártir. Llegó a Buenos Aires en 1924 con sólo 17 años, a los 36 años ya era profesor titular de la Facultad de Medicina, de la que sería decano muy brevemente, luego se convirtió el mejor ministro de Salud de la historia argentina y por último murió perseguido, difamado y abandonado en un lejano paraje de Brasil acosado por terribles dolores físicos y del alma. Fue el más alto defensor de la creación de un sistema público de salud, que aún hoy no tenemos. Durante su gestión (1946-1954) creó más de 240 nuevos centros asistenciales, duplicando el número de camas hospitalarias y llevando la asistencia a los lugares donde antes no existía. Pero por sobre todas las cosas intentó planificar las políticas de salud ordenando los recursos y convenciendo a otros actores para que participen en cuanto les corresponda. Así fue que junto al máximo especialista en paludismo, el Dr. Juan Carlos Alvarado, lograron eliminar este mal del territorio argentino. Ante la falta de apoyo de los médicos tradicionales para su estrategia, Carrillo salía a fumigar en un Jeep. Es importante destacar que tantas innovaciones le valieron hacerse de muchos enemigos poderosos. Con la muerte de Evita, en 1952, pierde a su mejor aliada y posteriormente renuncia en 1954. Para Carrillo la salud era un bien social inseparable del bienestar general, esto lo acercaba a Perón pero no le ahorraba enemigos. Su frase más famosa lo dice todo: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, a la angustia y al infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”. Obviamente esto no era bien visto ni por los que se negaban a distribuir la riqueza ni ante quienes pretendían, y aún pretenden, cercar a la medicina en tecnicismos academicistas de cura de enfermedades.
–¿Cómo surgen las obras sociales y qué rol juegan en la salud pública argentina?
–El modelo es tomado de los Seguros Sociales creados por el canciller alemán Bismarck en 1884. Los obreros alemanes se habían organizado para cubrir económicamente durante algún tiempo a quienes se enfermaban o a la familia en caso de fallecimiento. De forma similar, los sindicatos argentinos, que se fortalecieron enormemente durante el peronismo, fueron creando sus mutuales. La idea de Bismarck fue legislar sobre esto, así se oficializó y reguló el sistema que muchos llaman por su nombre. En Alemania desde 1884 y en Argentina desde 1970 los trabajadores formales y los empleadores de cada rubro sindical aportan parte de sueldo en forma compulsiva para el financiamiento de una obra social que le garantiza acceso a un plan de salud también regulado por leyes del Estado. Esto permitió desarrollar fuertemente lo que denominamos la capacidad instalada de servicios de salud. Por ejemplo Osecac, la obra social de los empleados de comercio y actividades civiles, que con 1.514.892 beneficiarios es la más grande del país, cuenta con 18 centros asistenciales propios con todas las especialidades médicas, 85 centros ambulatorios y 820 consultorios. En nuestro país existen alrededor de 300 obras sociales que dan cobertura médica a diecinueve millones de personas.
–¿Esto es diferente a lo que ocurre en otros países de América latina?
–Exactamente, si tomamos los casos de Brasil vamos a ver que ellos lograron legislar lo que conocemos como Sistema Único de Salud (SUS), que en realidad es un sistema integrado. La historia es muy interesante como proceso político. Porque un grupo crítico de intelectuales, ligados a la salud, logró generar liderazgo y consenso social para imponerle, primero a la dictadura y luego al neoliberalismo, el derecho a la salud en la agenda pública, en la Constitución y en las leyes. En 1988 se promulga la nueva Constitución de Brasil y se crea el Sistema Único de Salud (SUS) dando rango constitucional al derecho a la salud y a la obligatoriedad del Estado a garantizarla. En 1990, se reglamenta la Ley Orgánica de la Salud y se establece la participación social en el SUS. En 1997, se impone el Piso de Atención Básica reglamentando transferencias per cápita del nivel federal a los municipios Así fue que se garantizó el financiamiento estatal con gestión descentralizada y control social. Pero la falta de hospitales y consultorios públicos en extensas zonas dificulta su aplicación total y hoy más de 40.000.000 de brasileños pagan su servicio privado. Asimismo el SUS se ve obligado a contratar a prestadores privados para garantizar la cobertura en lugares donde los establecimientos públicos son insuficientes o directamente no existen. Esto último no pasa en Argentina gracias a las obras sociales y, especialmente, a la existencia de Ramón Carrillo y la cultura de lo público que él impuso, sin embargo nos falta avanzar en la unificación e integración del sistema.
–¿Qué nos puede contar de lo que pasa con la salud pública en Venezuela?
–En el año 2010 fui invitado a conocer y estudiar el proceso de transformación que viene realizando la República Bolivariana de Venezuela en el área de salud. Durante un mes tuve la oportunidad de recorrer los barrios, establecimientos sanitarios, hospitales y universidades de Caracas, Maracaibo, la Guajira y los Llanos centrales. Cuando el presidente Hugo Chávez empieza a impulsar la extensión de la cobertura médica gratuita a los más pobres y excluidos entiende la necesidad de llevar profesionales a trabajar a los barrios. Rápidamente encuentra resistencia en la corporación médica y decide convocar a médicos cubanos. Así nace el programa Barrio Adentro, donde llegaron a trabajar más de 25.000 médicos cubanos. Al principio se construían centros de salud en los barrios (lo que en Argentina se denominas villas), pero debido a la “desconfianza” que generaba en algunos vecinos las novedosas instalaciones se empezó con la idea de que los médicos se instalaran como un vecino más. Durante mi recorrido pude visitar a varios profesionales cubanos que vivían en una habitación de la casa de líderes barriales. Por la mañana atendían la demanda que el propio líder barrial ayudaba a organizar y por la tarde visitaban los hogares de quienes los habían consultado y otros donde iban detectando necesidades. Lo lamentable es que la resistencia de la corporación médica fue aumentando y ocurría que las órdenes médicas extendidas por los cubanos eran rechazadas bajo la excusa de que “no tenían matrícula profesional venezolana”. Así una persona no podía comprar los remedios recetados o tenía que esperar en las atestadas filas de las guardias hospitalarias para ser atendidos desde cero. Como respuesta a esto, Chávez decidió doblar la apuesta y así se fue creando todo un nuevo sistema de salud basado en el apoyo cubano. Es importante remarcar que Cuba es reconocida a nivel internacional por contar con los máximos cánones de atención primaria de la salud, siendo quizás el único país del mundo que se acercó a cumplir el postulado de Alma Atta “Salud para todos en el año 2000”. Hoy en día los profesionales cubanos van siendo reemplazados por jóvenes venezolanos que se han ido formando en este nuevo sistema que abarca los tres niveles de atención. Otro punto muy fuerte en Venezuela es en lo relativo a la salud de los pueblos originarios. Entre muchos logros es importe destacar el Proyecto Cacique Nigale, que está formado médicos elegidos por las propias comunidades de los 42 pueblos originarios del territorio venezolano. Además de estudiar la medicina occidental, estudian las de sus antepasados y lo hacen en su lengua original. Es un proyecto genial y sorprendente.
–¿Qué cree que nos queda por hacer?
–La clave es la integración hacia adentro y hacia afuera. Tenemos que acelerar la integración regional y a su vez cumplir con el legado de Carrillo haciendo un sistema público que integre y comprometa a los privados y a las obras sociales. Hay que orientarlo a la prevención de enfermedades y a la promoción de la salud. Esto nos puede generar algunos enemigos que sólo ven negocios en el campo de la salud, pero vale la pena dar esa pelea.